COVID-19 - pre viac informácií kliknite tu
Dnes je piatok 7. mája 2021. Sviatok má Monika zajtra má sviatok Ingrida .  

Domovská stránka
Ochrana osobných údajov
Nemocnica
Služby
Nadácie
Pre pacientov
Mediálne centrum
Pracovná zdravotná služba
Projekty EÚ
Výskum a vývoj
Protikorupčná linka
Podávanie sťažností
Etický kódex
COVID-19
Všeobecné obchodné podmienky

    


Domovská stránka
LEKÁRSKE LISTY: Diabetická polyneuropatia Formátovať pre tlač

12 marec 2012    

Dátum vydania: 8.3.2012   
Autor: 
MUDr. Rudolf Sudzina, PhD., Neurologické oddelenie UN L. Pasteura, Košice 

Diabetes mellitus (DM) patrí k najčastejším endokrinným ochoreniam. Ide o celoživotné ochorenie, ktoré má okrem medicínskych prejavov aj významný ekonomický dopad na spoločnosť.

Podľa štúdie Hogana a kol. (2003) boli ročné náklady v súvislosti s DM 132 miliárd dolárov. Okrem metabolických dôsledkov je ochorenie spojené aj s rozvojom rôznych orgánových postihnutí. Do tejto skupiny patrí aj diabetická neuropatia (DN). Ide o postihnutie periférnych nervov spôsobené diabetom. DM je najčastejšou príčinou polyneuropatie u nás. Vyskytuje sa asi u 50 % pacientov s DM, pričom v čase stanovenia diagnózy postihuje už asi 8 % pacientov. O niečo častejšie sa vyskytuje u pacientov s DM 2. typu. Medzi rizikové faktory vzniku DN patrí dĺžka trvania DM, jeho nedostatočná kompenzácia (hyperglykémie a zvýšené hodnoty glykovaného hemoglobínu - HbA1C) ako aj prítomnosť metabolického syndrómu. Významne znižuje kvalitu života pacientov (bolesť, zhoršenie chôdze, diabetická noha s ulceráciami atď.).

Etiopatogenéza

V etiopatogenéze DN je rozhodujúca chronická hyperglykémia a jej metabolické dôsledky. V dôsledku hyperglykémie sa do periférnych nervov dostáva zvýšené množstvo glukózy. Dôjde k nasýteniu glykolytickej cesty a následne k aktivácii polyolovej cesty, počas ktorej sa glukóza pôsobením aldózoreduktázy metabolizuje na sorbitol. Ten pôsobením sorbitoldehydrogenázy na fruktózu. Výsledkom je zvýšenie intracelulárnych koncentrácií sorbitolu a fruktózy, deplécia myoinozitolu a zníženie aktivity membránovej Na+/K+ATPázy. Zvyšuje sa aktivita proteikinázy C (PKC beta) najmä v endotelových bunkách, čo spôsobuje vazokonstrikciu a ischémiu. Hyperglykémia vedie aj k nadmernej neenzymatickej glykácii proteínov najmä v cievach a myelínových pošvách (AGE advanced glycation endproducts), čo má za následok zhoršenie viskozity krvi, poškodenie permeability kapilár, poruchu prekrvenia vasa nervorum (periférnych nervov) a poruchu axoplazmatického transportu. Počas uvedených dejov dochádza k nadprodukcii voľných kyslíkových radikálov (oxidačný stres, znižuje sa syntéza NO), čo prispieva k ďalšiemu poškodzovaniu periférneho nervu. DM narušuje aj metabolizmus omega-6 esenciálnych mastných kyselín a prostaglandínov, čo spôsobuje poruchu štruktúry membrán periférnych nervov ako aj poruchu mikrocirkulácie v nich. Postupne sa rozvíja deficit neurotrofických faktorov (najmä nervového rastového faktoru NGF, inzulínu podobného rastového faktora a neurotrofínu 3). Konečným dôsledkom všetkých týchto procesov je porucha axoplazmatického transportu a axonálna degenerácia.

Klinický obraz

DN sa prejavuje variabilnou klinickou symptomatológiou v závislosti od miery postihnutia senzitívnych, motorických resp. vegetatívnych nervových vlákien. Manifestovať sa môže v rôznej fáze trvania DM, dokonca ju môže aj predchádzať. Poškodenie senzitívnych vlákien sa môže prejaviť tak pozitívnymi, ako aj negatívnymi symptómami. Z pozitívnych symptómov to môžu byť parestézie (senzitívny nebolestivý vnem, ktorý vzniká spontánne alebo je vyvolaný stimulom) - pálenie, pichanie, mravenčenie, brnenie. Ďalej môžu vzniknúť dysestézie (senzitívny vnem nepríjemného až bolestivého charakteru, ktorý vzniká spontánne alebo je vyvolaný stimulom, napr. dotykom), hyperestézie (zvýšená citlivosť na určitý stimul), hyperpatia (zvýšenie prahu pre dotyk, teplo a bolesť) a alodýnia (bolesť spôsobená nebolestivým podnetom). Z negatívnych senzitívnych symptómov sú to hypestéza až anestéza (zníženie až strata vnímania citlivosti pre určitú modalitu) - pri najčastejšom type DN - chronickej distálnej symetrickej senzitívne motorickej polyneuropatii sa prejavuje ponožkovitou až pančochovitou poruchou citlivosti (hypestézou až anestézou) na dolných končatinách, resp. rukavicovou poruchou citlivosti na horných končatinách. Porucha funkcie hrubých vlákien sa môže prejaviť poruchou koordinácie pohybov - ataxiou.
Poškodenie motorických vlákien sa prejavuje svalovou slabosťou, svalovými kŕčmi či zášklbmi. Objektívne nachádzame zníženie až vyhasnutie šľachovo-okosticových reflexov a zníženie svalovej sily, najskôr na akrálnych svaloch dolných končatín, neskôr aj s atrofiami drobných svalov nôh (najmä krátkych extenzorov a flexorov). Klinické prejavy postihnutia autonómnych nervových vlákien závisia od postihnutého systému. Uvedené sú v tab. 1. Tieto príznaky sa môžu u jedného pacienta vyskytnúť v rôznej kombinácii a intenzite. Existujú rôzne klasifikačné schémy DN. U nás sa najčastejšie používa delenie neuropatií na symetrické, fokálne/multifokálne a ich vzájomnú kombináciu (tab. 2). Z praktického hľadiska je výhodná aj kvantifikácia DN (tab. 3).
Najčastejším typom DN je chronická distálna symetrická prevažne senzitívna polyneuropatia. Postihnuté sú najskôr dlhé nervové vlákna (dying back neuropathy - prevažuje postihnutie axonálneho transportu v najdlhších axónoch). Klinická symptomatológia začína akrálne na DK, neskôr proximálnejšie, až potom na HK. Pacient udáva akrálne na DK parestézie a dysestézie (brnenie, mravenčenie, pálenie, pocit chladu), hypestézie, bolesti (bodavé, pálivé, ostré, lancinujúce), obvykle najmä v pokoji a v noci. Porucha citlivosti má ponožkovitú resp. neskôr pančuchovitú distribúciu, pri rozšírení na horné končatiny rukavicovú distribúciu. Po rozšírení na HK dochádza aj k poruche citlivosti na prednej ploche hrudníka v stredovej čiare. Maximum poruchy citlivosti ostáva akrálne. Postihnutie hrubších vlákien sa prejavuje skôr nebolestivými parestéziami, ktoré pacient nevie presne definovať. Sú znížené resp. nevýbavné šľachovo-okosticové reflexy, často býva porucha vibračnej citlivosti a polohocitu a len mierna porucha taktilnej citlivosti. Pri dlhšom trvaní sa porucha hrubších vlákien prejaví senzitívnou ataxiou - pseudotabes peripherica. Za normálnych okolností vydrží človek na jednej nohe asi 30 sekúnd, pri pseudotabes peripherica obvykle len 2 - 3 sekundy. Pri postihnutí predilekčne tenkých vlákien (small fiber neuropathy) bývajú v popredí hyperestézie a hyperalgézie. V objektívnom náleze zisťujeme poruchu citlivosti pre bolesť, teplo a chlad, menej pre dotyk (pseudosyringomyelická forma poruchy citlivosti). Šľachovo-okosticové reflexy však môžu byť fyziologické ako aj EMG nález. V tomto prípade diagnózu potvrdí až kožná biopsia s analýzou hustoty intraepidermálnych nervových vlákien. Porucha propriocepcie a porucha algickej citlivosti môže zapríčiniť opakované traumy drobných kĺbov nôh (tarzálnych a metatarzálnych), s následným rozvojom neuropatickej artropatie - tzv. Charcotovej osteooartropatie. Postihnutie motorických vlákien sa manifestuje menej výrazne. Postihnuté sú viac drobné svaly nôh v zmysle hypotónie a atrofie akrálnych svalov, je oslabená dorzálna flexia nôh a chôdza po pätách.
Diabetická neuropatická kachexia je charakterizovaná hmotnostným úbytkom a bolesťami v DK. S týmto typom DN sa stretneme obvykle u dekompenzovaných diabetikov. Príznaky sú revezibilné. Reverzibilné neuropatie predstavujú hyperglykemická reverzibilná neuropatia (akrálne bolesti a parestézie u zle kompenzovaných diabetikov, vymiznutie príznakov po dosiahnutí euglykémie) a neuropatia indukovaná liečbou inzulínom (treatment induced diabetic neuropathy), ktorá je charakterizovaná akrálnymi bolesťami a parestéziami po nasadení inzulínu - tzv. inzulínová neuritída. Kraniálna neuropatia, označovaná aj ako bolestivá diabetická oftalmoplégia, postihuje n. III, menej často ide o mononeuropatie n. IV, VI, VII. Klinicky sa prejavuje náhlou retrobulbárnou bolesťou s následným rozvojom externej oftalmoplégie (s ušetrením zrenice). Patologicko-anatomicky ide o infarkt v centrálnej časti n. III.
Trunkálne algické neuropatie (torakoabdominálna a torakolumbálna radikulopatia) sa manifestujú bolesťou v oblasti hrudnej resp. lumbálnej chrbtice s propagáciou do rebier resp. hornej časti brucha bez závislosti od fyzickej aktivity, dýchania, kašľa resp. jedla. Klinicky je prítomná hypestéza v oblasti Th dermatómov, ev. paréza brušných svalov. Diferenciálnodiagnosticky je nutné odlíšiť herpes zoster sine herpes ev. spinálny tumor komprimujúci hrudný koreň. Proximálna diabetická amyotrofia sa vyskytuje častejšie pri DM 2. typu, obvykle v 6. - 7.decéniu. Môže byť asymetrická alebo symetrická, akútna alebo subakútna. Prejavuje sa silnou bolesťou na prednej ploche stehna, s následnou rýchlou atrofiou kvadricepsu, menej aj iných svalov lumbálneho pletenca. Patelárny reflex je nevýbavný (pelvifemorálna amyotrofia, Bruns-Garlandov syndróm). Etiopatogenéza je ako pri ostatných formách diabetickej neuropatie, navyše s ischémiou (infarktom) nervu a nekrotizujúcou vaskulitídou. Diferenciálno-diagnosticky je potrebné odlíšiť diskogénne podmienenú radikulopatiu a CIDP. Pri tejto forme je vzhľadom k podielu autoimunitných mechanizmov možná liečba metylprednisolonom ev. IVIG. Fokálne mononeuropatie a úžinové neuropatie sa prejavujú častejším výskytom syndrómu karpálneho (n. medianus), resp. kubitálneho (n. ulnaris) kanála, meralgia paresthetica (n. cutaneus femoris lateralis), vzhľadom k zvýšenej vulnerabilite nervov na kompresiu u diabetika. Multifokálna mononeuropatia predstavuje postihnutie izolovaných nervov v rôznej lokalizácii.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Diagnostika a diferenciálna diagnostika zahŕňa klinický obraz, elektromyografické vyšetrenie (EMG), autonómne funkčné testy, kvantitatívne senzitívne testy, biopsiu n. suralis ev. kožnú biopsiu (analýzu intraepidermálnych nervových vlákien), vyšetrenie glykovaného hemoglobínu, vylúčenie inej príčiny polyneuropatického syndrómu predovšetkým CIDP- tab. 4.

Možnosti liečby

V liečbe DN je najdôležitejšia dobrá metabolická kompenzácia DM (glykémia nalačno < 6 mmol/l, po jedle < 8 mmol/l, HbA1C < 4,5 %). Je dokázané, že intenzifikovaná inzulínoterapia významne znižuje progresiu DN. Vhodná je aj liečba kyselinou alfa-lipoovou. V liečbe neuropatickej bolesti sa v súčasnosti najviac využívajú niektoré antiepileptiká a antidepresíva. Z antiepileptík je to predovšetkým gabapentin a pregabalin. Dokázaný je aj efekt lamotriginu, topiramátu, levetiracetamu, zonisamidu, oxkarbamazepinu, v SR však nie sú oficiálne schválené v liečbe neuropatickej bolesti. Z antidepresív sú to najmä duloxetín a venlafaxín a dnes už zriedkavo používané tricyklické antidepresíva amitriptylin, nortriptylin a imipramin. V súčasnosti je dostupná aj lokálna forma aplikácie 8 % kapsaicínu s veľmi uspokojivým efektom. Opiáty sú tiež účinné, avšak ich užívanie je spojené s rizikom návyku. Pri rezistentných formách neuropatickej bolesti možno vyskúšať elektrickú stimuláciu miechy a mezodiencefalickú moduláciu (aplikácia nízkofrekvenčných stimulov do oblasti diencefala). Od výskumu očakávame v blízkej budúcnosti zavedenie celého radu nových liečebných možností, ktoré nám pomôžu zlepšiť kvalitu života pacientov s DN.

 

 

Pridal: RNDr. Jaroslava Oravcová    
Naposledy zmenené ( 12 marec 2012 )    
< Predchádzajúce   Ďalšie >
Právno-personálne inform.
Verejné obstarávanie
Nehnuteľný majetok
Tlačivá
Faktúry a objednávky
Pre zamestnancov

 
Najnovšie
Najčítanejšie

 

 
 


Louis Pasteur

©2000-2020 UNLP Košice
ISO 9001 ISO 9001