Dnes je utorok 17. septembra 2019. Sviatok má Olympia zajtra má sviatok Eugénia .  

Domovská stránka
Ochrana osobných údajov
Nemocnica
Služby
Nadácie
Pre pacientov
Mediálne centrum
Pracovná zdravotná služba
Projekty EÚ
Výskum a vývoj
Protikorupčná linka
Podávanie sťažností
Etický kódex
Poďakovania

    


Domovská stránka arrow Mediálne centrum arrow Nemocnica v médiách arrow LEKÁRSKE LISTY: Septické komplikácie po gynekologicko-pôrodníckych operáciách
LEKÁRSKE LISTY: Septické komplikácie po gynekologicko-pôrodníckych operáciách Formátovať pre tlač

23 august 2011    

Uverejnené: 18.8.2011 
Rubrika: Varia  
Autori: prof. MUDr. Alexander Ostró, CSc. MUDr. Lenka Hančíkovská doc. MUDr. Róbert Dankovčík, PhD. doc. MUDr. Peter Urdzík, PhD.
  - II. gynekologicko - pôrodnícka klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice

Ako pri každom operačnom výkone, aj pri gynekologických či pôrodníckych operáciách sa môžu vyskytnúť rozličné komplikácie. Zápalové komplikácie sú pritom jedny z najzávažnejších, často až život ohrozujúcich stavov.

Ich vznik v gynekologickopôrodníckej operatíve je navyše podmienený aj narušením prostredia vagíny či endocervixu, ktoré je už fyziologicky kontaminované, eventuálne z infikovaného plodového vajca či zavedením cudzorodého materiálu. S uplatnením antibiotickej profylaxie incidencia zápalových komplikácií v súčasnosti klesla pod 5 %. Medzi klinické syndrómy patria systémová zápalová odpoveď, sepsa, ťažká sepsa a septický šok. Systémová zápalová odpoveď (SIRS) je prítomnosť horúčky a leukocytózy. Sepsa sa prejavuje znakmi SIRS a prítomnosťou infekcie (bakteriémia). Ťažká sepsa zahŕňa príznaky sepsy spolu s prejavmi multiorgánovej dysfunkcie alebo až zlyhania orgánov. Septickým šokom zasa nazývame symptómy ťažkej sepsy s prítomnosťou refraktérnej hypotenzie. Závažné infekčné komplikácie podľa rozsahu a stupňa postihnutia rozdeľujeme na celkové a lokálne. Celkovými sú sepsa, ťažká sepsa a septický šok. Lokálne v gynekologicko-pôrodníckej operatíve sú od závažných infekcií operačných rán, cez infekciu pošvového pahýľa, ťažkú endomyometritídu po cisárskom reze, až po septický potrat, nekrotizujúcu fasciitídu po chirurgickom zásahu na vulve, či septickú panvovú tromboflebitídu a tvorbu abscesov v panve (tuboovariálny, absces pošvového pahýľa, absces Douglasovho priestoru).

Etiopatogenéza

Infekcie sú najčastejšie polymikrobiálne, spôsobené synergickými interakciami medzi aeróbmi (pripravia vhodné prostredie pre rast mikroorganizmov) a anaeróbmi (podporujú prežívanie fakultatívnych mikroorganizmov).
Z endogénnej flóry kože sú najčastejšími potenciálnymi patogénmi grampozitívne koky ako napríklad Staphylococcus aureus, koaguláza negatívne stafylokoky, Enterococcus sp. a Escherichia coli. Z fyziologickej flóry vagíny sú najbežnejšími vyvolávateľmi aeróby ako napríklad Lactobacilli, Gardnerella vaginalis, Staphylococcus species, Streptococcus species, Escherichia coli, Enterobacter species, Enterococcus faecalis, alebo anaeróby ako sú Peptostreptococcus species, Peptococcus species, Bacteroides fragilis a iné. Za tvorbu abscesov v panve sú zodpovedné najmä anaeróby. Polymikrobiálny pôvod infekcií výrazne sťažuje ich liečbu, ktorá tak musí byť širokospektrálna.
Každá operačná rana je kontaminovaná. Vznik pooperačného zápalu podmieňuje mnoho lokálnych i systémových vplyvov, ktoré umožňujú plný rozvoj infekcie. Rizikové faktory pooperačných infekčných komplikácií sú podobné ako v iných chirurgických odboroch. Sú to riziková pacientka (polymorbidita, obezita, malnutrícia, diabetes mellitus, vyšší vek, imunosupresia, nikotinizmus, nižší socioekonomický status, predoperačná vaginitída/cervicitída - môže viesť k ascendentnej infekcii počas transcervikálnych procedúr), rizikový stav (malignity, hypoxémia, anémia, šok, dlhodobá katetrizácia, predĺžená perioperačná hospitalizácia, transfúzna terapia) a rizikový výkon (devitalizované pohmoždené tkanivo, suspektná infekčná etiológia tumoru, predĺžený operačný výkon, masívna krvná strata, hypotermia, drenáž operačnej rany, oholenie operačného miesta, exscesívne používanie elektrodiatermokoagulácie). Pri nenarušenej bunkovej a humorálnej imunite toleruje zdravé tkanivo 105 baktérií v 1 ml tkaniva. V gynekologickopôrodníckej operatíve sú indikáciou na antibiotickú profylaxiu hysterektómie, indukované potraty, onkologické výkony, ktoré sú kontaminované vaginálnou flórou, operácie defektov panvového dna a inkontinencie moču s využitím xenotranspantátov. V pôrodníctve je to cisársky rez (po podviazaní pupočníka). Šírenie infekcie prebieha tromi spôsobmi. Najčastejšie ascendentne (vagína
* cervix
* uterus
* adnexy
* peritoneum), lymfogénne (cervix + cavum uteri
* parametriá
* panvové väzivo
* extraperitoneálna parametritída) alebo hematogénne, čo je však pomerne vzácne, a to napr. pri tuberkulóze.
Porozumieť etiológii, profylaxii, patogenéze a liečbe infekcií v panve je pre gynekológov dôležité. Cisársky rez a ostatné pôrodnícke operácie majú síce podobný mikrobiologický pôvod infekcií, ale rôzne etiologické a mechanické podmienky. Riziko infekčných prípadne až septických komplikácií sa líši v závislosti od rozsahu operačného výkonu. Najrizikovejšia je hysterektómia, či už abdominálna, vaginálna, laparoskopická alebo LAVH (laparoskopicky asistovaná vaginálna hysterektómia). Pošvový pahýľ je vždy kontaminovaný, jeho infekcia môže vyústiť do septickej panvovej tromboflebitídy alebo formácie infikovaného hematómu/abscesu. Vaginálna hysterektómia má vyšší výskyt pooperačných komplikácií. Pooperačné febrility spolu s klinickými známkami infekcie boli zaznamenané pri 35 % vaginálnych hysterektómií a 20 % abdominálnych hysterektómií. Modernejšou alternatívou hysterektómie, najmä pri myomatóznej maternici, s možnosťou zachovania fertility, je embolizácia arteria uterina. Komplikácie v podobe pyometry či sepsy sa vyskytujú iba v 3 %. Samotná myomektómia má vyššie riziko infekčných komplikácií, najmä pokiaľ dôjde k penetrácii do dutiny maternice. Infekcia ovariálneho tkaniva vzniká pri narušení jeho povrchu (biopsia, resekcia, cystektómia). Kvôli tomu, že počas ovulácie je na povrchu ovária fyziologická lézia, u ovulujúcich žien sa odporúča operovať v neskorej luteálnej fáze. Laparoskopické operácie majú väčšie riziko ponechania nekrotických tkanív a koagúl, ale nižšie riziko kontaminácie dutiny brušnej. Pri nepovšimnutej perforácii vnútorného orgánu je však kontaminácia devastujúca. Hysteroskopické operácie a kyretáže sú spojené s minimálnym rizikom infekčných komplikácií vďaka minimálnemu poškodeniu tkaniva a prirodzenej drenáži cervikálnym kanálom.

Gynekologické septické komplikácie

Infekcia pošvového pahýľa je symptomatická infekcia bez formácie abscesu. Niekoľko dní po operácii sa objavujú febrility a bolesti brucha. V zrkadlách je viditeľný erytém, edém a purulentný výtok z apexu pahýľa. Ak je prítomná palpabilná masa, na diferenciálnu diagnostiku abscesu využívame ultrasonografiu alebo počítačovú tomografiu. Stav sa obvykle postupne zlepšuje do 5 dní. V prípade formácie abscesu pacientka má febrility, leukocytózu a stúpajúce zápalové markery. Rieši sa uvoľnením sutúry pošvy, drenážou, preplachom sterilným fyziologickým roztokom po 4 hodinách a samozrejme antimikrobiálnou terapiou podľa výsledku kultivácie. Absces panvy je komplikáciou akútneho alebo chronického zápalu (sexuálne prenosné ochorenia, po infekcii pošvového pahýľa, infikovaných hematómoch, aj ako komplikácia po potrate). Hlavnými vyvolávateľmi sú najmä Bacteroides sp., enterobaktérie, peptostreptokoky, Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis. Vyskytuje sa najčastejšie v okolí adnex. Je obvykle malý, s dobrou odpoveďou na medikamentóznu liečbu. Väčšie abscesy často stečú do Douglasovho priestoru. Vznikajú symptómy v priamej závislosti od veľkosti a lokalizácie abscesu (celková únava, cefalea, nauzea, vomitus, febris, peritoneálne príznaky, v Douglasovom priestore -tenezmy, bolesť v krížoch, diarrhoe). V diagnostike sa uplatňujú markery zápalu (leukocytóza s posunom doľava - nie je pravidlom, ťažký zápal sa prejaví leukopéniou), koagulačné vyšetrenie, závažná infekcia s metabolickým rozvratom - vnútorné prostredie + mineralogram, častá je prítomnosť pyúrie bez bakteriúrie. Mikrobiologický dôkaz patogénu je možný priamo - mikroskopicky, kultivačne, dôkaz antigénu pôvodcu (IF, ELISA, PCR) alebo nepriamo - sérologia, kožná reakcia, vyšetrenie na STD. Absces a jeho komplikácie sa vyšetrujú zobrazovacími metódami: ultrasonografia/počítačová tomografia/magnetická rezonancia, laparoskopia na vizualizáciu rozsahu infekcie s možnosťou drenáže abscesu a odberu materiálu. V diferenciálnej diagnostike je potrebné odlíšiť periapendikulárny absces, ektopickú graviditu, ovariálnu patológiu, myóm maternice a divertikulitídu s perforáciou.
Tuboovariálny absces nie je absces v pravom zmysle slova. Je to anatomická štruktúra vyplnená hnisom a presnejšie by sa mala nazývať tuboovariálny komplex. Býva najčastejšie bilaterálny s predilekciou na ľavej strane. Je asociovaný s abdominálnou hysterektómiou a biopsiou ovária (najmä ak sú súčasne robené výkony na GIT). Rizikové sú pacientky v 4. dekáde života, ktoré majú zavedené intrauterinné teliesko. Môže však vznikať aj ako dôsledok apendicitídy, divertikulitídy, alebo inej zápalovej choroby čreva. Ovariálny absces je nebezpečnejší. Jeho ruptúra je spojená s difúznou peritonitídou, s nutnosťou okamžitej chirurgickej intervencie, až septickým šokom. V diferenciálnej diagnostike je nutné odlíšiť ovariálnu patológiu, saktosalpinx/hydrosalpinx, ektopickú graviditu, myóm a chirurgické ochorenia (perforácia apendixu, divertiklu, žalúdkového vredu). Terapia asymptomatického abscesu je dlhodobá antibiotická, so sledovaním jeho veľkosti. V prípade, že sa nezmenšuje 2 - 3 týždne, je vykonaná drenáž, eventuálne salpingektómia či adnexektómia. Ak ide o symptomatický absces, je nutná hospitalizácia, pokoj na lôžku, kombinovaná antibiotická terapia, drenáž, monitoring vitálnych funkcií a diurézy, opakované opatrné palpačné vyšetrenie brucha a úprava vnútorného prostredia. Chirurgická drenáž môže byť vykonaná perkutánne alebo transvaginálne pod USG/CT kontrolou. Aby absces mohol byť drénovaný, musí spĺňať tri kritériá: tekutý hnis musí byť dostupný drenážnemu katétru, musí byť dostatočne hrubá stena abscesu a bezpečný prístup k abscesu. Následne je vykonaný preplach sterilným fyziologickým roztokom po 4 hodinách. Úspešnosť drenáže je 80 %, s rekurenciou 8 %. Laparotómia je indikovaná, ak sa stav pacientky zhoršuje počas intenzívnej antibiotickej a drenážnej terapie, pri podozrení na ruptúru abscesu, jeho neúspešnej drenáži či neúspešnej liečbe antibiotikami. Ruptúra tuboovariálneho abscesu je život ohrozujúcim stavom s možným rozvojom septického šoku. Je nutná včasná chirurgická intervencia s krytím širokospektrálnymi antibiotikami. Možnými komplikáciami sú vytvorenie abscesu na novom mieste v brušnej dutine (často subfrenicky), septická embolizácia (pľúca, obličky, mozog) či septický šok. V minulosti bola mortalita 80 - 90 %, v súčasnosti je okolo 5 %.
Po operácii infekcie (zápalový tumor adnex, pyosalpix, pyovárium) alebo po poranení brušných orgánov sa môže rozvinúť pooperačná peritonitída. Prejavuje sa bolestivosťou v podbruší, pohmatovou bolestivosťou Douglasovho priestoru a pošvových klenieb, bolestivými pohybmi čapíkom a maternicou. Rozvíja sa až difúzna peritonitída s príznakmi paralytického ilea. Ak sa celkové symptómy zhoršujú a sú prítomné príznaky generalizovanej peritonitídy, je nutná relaparotómia.

Pôrodnícke septické komplikácie

Puerperálna infekcia je podľa WHO definovaná ako „infekcia genitálneho traktu, ktorá sa vyskytuje kedykoľvek po začiatku odtoku plodovej vody alebo začiatku pôrodu, a to do 42. dňa po pôrode, počas ktorej sa vyskytne horúčka a jeden alebo viacero nasledujúcich príznakov: bolesť v oblasti panvy, vaginálny výtok, zapáchajúce lochie a spomalená involúcia uteru." Rizikovými faktormi sepsy v pôrodníctve sú nehygienické podmienky pôrodu, nízky socio-ekonomický status, malnutrícia, primiparita, anémia, predĺžená ruptúra plodových obalov, predĺžený pôrod, mnohonásobné vaginálne vyšetrenia počas pôrodu, cisársky rez a pôrodnícke manévre.
Ak nie je adekvátne liečená popôrodná endometritída/endomyometritída, môže sa rozvinúť pelvický absces, septická tromboflebitída, septický šok alebo ARDS. Postpartálna endometritída po vaginálnom pôrode sa vyvíja v 1 - 4 %. Pri jej výskyte je nutné vylúčiť pôrodnú traumu alebo reziduá po pôrode. 90 % patogénov je aeróbnych, z nich exogénne sú napríklad streptokoky skupiny A, C a G, Neisseria gonorrhoe, Haemophilus influenzae a endogénne napríklad streptokoky skupiny B, enterobaktérie, E. coli. Kolonizácia dutiny maternice 24 hodín po pôrode aspoň jedným bakteriálnym kmeňom je 70 - 80 %. Postpartálna endomyometritída po cisárskom reze (SC) bez antibiotickej profylaxie sa vyvíja v 15 až 65 %. Pri akútnom cisárskom reze je jej incidencia trojnásobne vyššia. V prípade najčastejšej gynekologicko-pôrodníckej abdominálnej operácie - cisárskeho rezu - sú najbežnejšími infekčnými komplikáciami endometritída, septická tromboflebitída, peritonitída, pyometra, hematóm steny maternice s formáciou abscesu alebo infekcia abdominálnej incízie. Z etiologických faktorov peritonitídy sa ako špecifikum cisárskeho rezu uplatňuje i vernix caseosa či rozliatie amniálnej tekutiny do peritoneálnej dutiny. Riziko zápalovej komplikácie a stupeň jej závažnosti rastie s dĺžkou odtoku plodovej vody, dĺžkou pôrodu, urgenciou operácie a trvaním operácie. Infekčná morbidita stúpa nezávisle na dĺžke gestácie u diabetičiek s inzulínoterapiou. Percento endomyometritídy a/alebo zápalu operačnej rany je u nich 5-násobne vyššie. Profylaktický režim sa obmedzil na akceptovanú jedinú dávku antibiotika po podviazaní pupočníka. Takéto podanie má zabrániť selekcii rezistentných bakteriálnych kmeňov a jej vplyvu na zloženie pošvovej mikroflóry.
Septická panvová tromboflebitída je vzácna, bez znakov zápalu mäkkých tkanív či formácie abscesu. Častejšie sa objavuje v pôrodníctve. V gravidite sa totiž výraznejšie uplatňuje Virchowova triáda: hyperkoagulačný stav + redukovaný prietok v dilatovaných vénach + poškodenie endotelu baktériami/toxínmi. Diagnóza sa stanoví často až per exclusionem. CT alebo MRI ju môžu suponovať. V menej ako 20 % sú pri vaginálnom vyšetrení hmatné zhrubnuté trombotické cievy vo fornixe vagíny alebo v parametriách, vrchol horúčky je následne 1 hodinu po vaginálnom vyšetrení. V klinickom obraze dominujú bolesti v podbrušku, pričom bolesť sa môže presúvať do horného abdomenu. Často prvým príznakom býva až pľúcny embolus. Na túto možnú komplikáciu je potrebné myslieť, ak je prítomná infekcia v panve s metastatickými komplikáciami a/alebo perzistujúce febrility nespoznaného origa napriek antiinfekčnej terapii. V terapii k širokospektrálnym antibiotikám je nutná heparinizácia.
Nekrotizujúca fasciitída je prudko prebiehajúca infekcia mäkkých tkanív synergistickými aeróbnymi a anaeróbnymi mikroorganizmami, najmä Clostridium perfringens. Môže ísť o komplikáciu chirurgického zásahu na vulve, najmä najčastejšieho pôrodníckeho chirurgického výkonu - epiziotómie. Vyskytuje sa však i spontánne, alebo po kriminálnom potrate či endomyometritíde. Rizikové sú najmä obézne pacientky s diabetes mellitus. Ochorenie postihuje hlboké podkožné tkanivá, po Scarpeovu fasciu. Sval obvykle postihnutý nie je, dokiaľ sa neobjaví klostrídiová infekcia. Počiatočné mierne lokálne príznaky sú v silnom kontraste s kritickým fyzikálnym stavom pacientky. Prítomná je horúčka a výrazná bolestivosť postihnutého miesta. Iniciálne je v rane viditeľný mierny edém, serózna sekrécia, erytém a lokálne znecitlivenie. Neskôr dochádza k progresii edému kože - modré až hnedé sfarbenie (hnedý erysipelas). Objavuje sa krepitácia - príznak klostrídiovej myonekrózy (plynová gangréna). Diagnóza je stanovená obvykle až počas operačného riešenia, alebo aj skôr získaním hemokultúry s Clostridium perfringens, či jej dôkazom z rany, RTG vizualizáciou myonekrózy s tvorbou plynu alebo klinickým obrazom klostrídiovej sepsy. Liečbou je urgentný agresívny a niekedy opakovaný chirurgický debridement a širokopektrálne antibiotiká. Devitalizované tkanivá pomáha odlíšiť hyperbarická komora. Oddialenie liečby spôsobí septikémiu alfa toxínom - lecitinázou - s následnou intravaskulárnou hemolýzou, hemoglobinémiou, hemoglobinúriou, hypotenziou a renálnym zlyhaním. Mortalita pri tomto ochorení je 21 - 85 %.
Potrat asociovaný s infekciou, komplikovaný horúčkou, endometritídou a parametritídou je nazývaný septickým potratom. V krajinách s legálnymi interrupciami gravidity je extrémne zriedkavý. Je spôsobený polymikrobiálnou infekciou z dolného genitálneho traktu: streptokoky, N. gonorrhoea, Chl. trachomatis, Cl. perfringens a Cl. tetani. Je potrebné zvážiť aj túto možnosť u žien v reprodukčnom veku s krvácaním z rodidiel, bolesťami v podbrušku a febrilitami. Tu je nutná dôsledná anamnéza, s pátraním po gravidite. Príznaky vznikajú obvykle už 24 - 48 hodín po výkone. Terapiou je evakuácia dutiny maternice na histologické, ale i kultivačné vyšetrenie a prekrytie širokospektrálnymi antibiotikami. Pri nezlepšení stavu je nutná laparotómia pre podozrenie na perforáciu čreva, panvový absces či nekrotizujúcu myometritídu.
Napriek raritnému výskytu sepsy po gynekologickopôrodníckych operáciách je to stále hlavná príčina úmrtí v tomto odbore. Pozornosť by preto mala byť hlavne zameraná na prevenciu takýchto závažných komplikácií, ako sú identifikácia rizikových faktorov, antibiotická profylaxia, cielená antibiotická liečba, minimalizácia času a invazivity výkonov, ako aj včasné rozpoznanie rozvíjajúcich sa závažných infekčných komplikácií. Len tak bude možné znížiť ich výskyt na minimum.

 

 

 

Pridal: RNDr. Jaroslava Oravcová    
   
< Predchádzajúce   Ďalšie >
Právno-personálne inform.
Verejné obstarávanie
Nehnuteľný majetok
Tlačivá
Faktúry a objednávky
Pre zamestnancov

 
Najnovšie
Najčítanejšie

 

 
 


Louis Pasteur

©2000-2016 UNLP Košice
ISO 9001 ISO 9001