Dnes je štvrtok 4. júna 2020. Sviatok má Lenka zajtra má sviatok Laura .  

Domovská stránka
Ochrana osobných údajov
Nemocnica
Služby
Nadácie
Pre pacientov
Mediálne centrum
Pracovná zdravotná služba
Projekty EÚ
Výskum a vývoj
Protikorupčná linka
Podávanie sťažností
Etický kódex
Poďakovania
Koronavírus

    


Domovská stránka
Oznam: 
Monitorovanie priestorov Univerzitnej nemocnice L. Pasteura Košice kamerovým systémom (viac v položke „Ochrana osobných údajov“).
LEKÁRSKE LISTY: Malnutrícia - závažný medicínsky problém Formátovať pre tlač

08 august 2011    

Uverejnené:  4.8.2011 
Autor: MUDr. Miroslav Paľko, I. interná klinika UNLP Košice, vedúci lekár Oddelenia liečebnej výživy, ústavný dietológ UNLP Košice
Rubrika: Výživa  

Malnutrícia (z latinského slova malus - zlý) je patologický stav, odchýlka od normálneho stavu výživy. Vzniká ako dôsledok nedostatočného príjmu potravy, zvýšenou spotrebou živín, alebo kombináciou obidvoch príčin.

      Pre pokročilé štádiá porúch výživy vzniknuté nedostatkom bielkovín a energie používame označenie kachexia. Marazmus je označenie pre najvyšší stupeň kachexie. Veľmi často a nesprávne je malnutrícia považovaná za hyponutríciu, čo je nedostatočná výživa v zmysle kvantitatívnom. Recentné štúdie poukazujú na veľmi vysokú incidenciu malnutrície i vo vyspelých európskych krajinách. Napríklad štúdia Meyera z roku 2000 udáva výskyt malnutrície u hospitalizovaných pacientov v 30 až 60 %, z toho 10 - 25 % pacientov malo závažnú malnutríciu. Zadák (2008) udáva výskyt malnutrície v rozsahu 19 - 80 % hospitalizovaných pacientov. Malnutrícia teda patrí medzi najčastejšie stavy, s ktorými sa lekár stretáva v celom svete. Prevalencia malnutrície je veľmi vysoká v určitých rizikových skupinách pacientov (tab. 1).
      Najčastejšie príčiny vzniku malnutrície sú zníženie chuti do jedla, porucha absorpcie a porucha trávenia živín, zmena potravy v nemocnici, prítomnosť bolesti, infekcia, operácia a iné. Základné rozdelenie malnutrície: jednoduché hladovanie (hypometabolický typ malnutrície); stresová malnutrícia (hypermetabolický typ malnutrície); malnutrícia pri ťažkom ochorení (disease related malnutrition). Pre hospitalizovaného pacienta je veľmi nebezpečná stresová malnutrícia. Pri nej dochádza vo veľmi krátkom čase k vzniku veľmi závažného hyperkatabolického stavu. V organizme sa začínajú vo veľkej miere odbúravať bielkoviny. Pre tvorbu glukózy sa využívajú prednostne glukoplastické aminokyseliny uvoľnené zo svalu. V priebehu 24 hodín tak môže dôjsť až k úbytku 1 kg svalovej hmoty a ku kritickému úbytku telesných bielkovín. K letálnemu koncu môže dôjsť v priebehu 10 - 14 dní. V patogenéze katabolizmu sa uplatňujú aj dôsledky zápalovej reakcie. Tá vzniká pod vplyvom zápalových mediátorov, cytokínov, eikozanoidov ako aj pod vplyvom stresovej reakcie pri aktivácii osi hypotalamus-hypofýza-nadoblička. Pri nádorovom ochorení sa produkuje TNFalfa, je trvale zvýšená lipolýza, proteolýza a glukoneogenéza v pečeni. V dôsledku stresového hyperkatabolizmu dochádza k poškodeniu orgánov a systémov. Prejavom alterácie GIT je zníženie motility žalúdka, atrofia sliznice čreva, strata črevných klkov, znížené vstrebávanie nutrientov, porucha bariérovej funkcie čreva s prechodom baktérií do peritonea a vznikom spontánnej baktériovej peritonitídy a prechodom baktérií do systémového obehu so vznikom sepsy. Výsledkom poškodenia dýchacích svalov je ich znížená funkcia s rozvojom respiračnej insuficiencie a vznikom bronchopneumónie vzniknutej v dôsledku malnutrície. Alteráciou buniek srdca dochádza k zníženiu ejekčnej frakcie a rozvoju šokového stavu. Pri hypoperfúzii obličiek dôjde k atrofii obličky, zhoršeniu koncentračnej schopnosti a akútnemu obličkovému zlyhaniu. V pečeni dochádza k zmenšeniu objemu hepatocytov, atrofii, znižuje sa obsah glykogénu v hepatocytoch, proteosyntéza je znížená. Pri kwashiorkore (typ malnutrície) je naopak hepatomegália pre steatózu pečene. Postihnuté sú všetky zložky imunitného systému - bunková i humorálna imunita, granulocyty majú zníženú schopnosť migrácie a usmrcovania baktérií, pri zachovanej schopnosti fagocytózy. Koža je atrofická, je porušená jej bariérová funkcia, rany sa horšie hoja a rozpadajú. Depresia a anxieta môže byť prejavom poškodenia mozgu. V konečnom dôsledku celkový stav v dôsledku malnutrície vyusti do multiorgánového zlyhania a smrti. Stresový katabolismus je indikáciou pre nutričnú podporu hneď po stabilizácii vitálnych funkcií.

Možnosti diagnostiky

      Malnutrícia je choroba, ktorú je nutné diagnostikovať a cielene liečiť! Diagnostika malnutrície musí byť súčasťou lekárskeho a ošetrovateľského príjmu a chorobopisu. Diagnostika malnutrície vychádza z anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia pacienta. Anamnéza je základným vyšetrovacím postupom. V anamnéze pátrame po nechcenom úbytku hmotnosti. Dôležitý je údaj hmotnostného úbytku 6 kg (10 %) v priebehu posledných troch mesiacov, resp. voľné šatstvo visiace na pacientovi. Pýtame sa na diétne zvyklosti pacienta (obzvlášť odchýlky od bežnej stravy), vynútené zmeny diéty, bolesti brucha, zápchu alebo hnačku, zvracanie, množstvo zjedenej stravy. Základom fyzikálneho vyšetrenia je zistenie hmotnostného indexu - indexu BMI (body mass index) - tab. 2. Pacientov je nutné reálne zvážiť a porovnať rozdiel. Tieto hodnoty sú súčasťou dotazníkov hodnotenia stavu výživy, napríklad SGA (Subjective Global Assessment) alebo MNA (Mini Nutritional Assessment). Medzi zjavné príznaky malnutrície patria opuchy dolných končatín, ascites, fluidothorax, vypadávanie vlasov, krvácanie z ďasien, poškodená suchá koža, podkožné hematómy a zlé hojenie rán.
      Základné fyzikálne vyšetrenie dopĺňame rozšíreným antropometrickým vyšetrením. Tu sa taktiež vyšetruje telesná hmotnosť, výška, popri tom vyšetrujeme tukovú vrstvu a svalovú hmotu. Pre orientačné vyšetrenie svalovej hmoty meriame obvod ramena na nedominantnej strane. Keď zistíme obvod ramena < 19,5 cm u muža a < 15,5 cm u žien, svedčí to pre úbytok svalovej hmoty. Kaliper je jednoduchý prístroj na meranie podkožných tukových vrstiev. Kožná riasa nameraná kaliperom nad tricepsom ramena < 8 mm u mužov a < 10 mm u žien svedčí pre ťažkú malnutríciu.
      Ďalšie vyšetrenia používané na diagnostiku malnutrície:
      Hematologické (krvný obraz, diferenciálny krvný obraz, počet lymfocytov, INR). Absolútny počet lymfocytov < 1500/µl môže svedčiť pre malnutríciu. Na malnutríciu môže upozorniť aj anémia, či už sideropenická, makrocytová pri deficite vitamínu B12, respektíve anémia pri chronických ochoreniach. Biochemické (plazmatické proteiny - celková bielkovina, albumín, prealbumín, transferín, cholínesteráza, RBP, cholesterol, Fe, kreatinín, fibronektín, somatomedín C, IGF-I a ďalšie). Tieto markery je potrebné hodnotiť komplexne s celkovým stavom pacienta a ochorením pacienta. Markery majú rôzne dlhý biologický polčas a ich hodnoty sa všeobecne pri malnutrícii znižujú. Hodnoty transferínu je potrebné hodnotiť s hodnotou železa. Prealbumín je veľmi citlivým ukazovateľom deficitu proteínov, a tým aj malnutrície. Obsahuje vysokú koncentráciu tryptofánu, jeho biologický polčas je veľmi krátky, len 1,9 dňa. Pomocou stanovenia prealbumínu sa zachytí 44 % pacientov ohrozených malnutríciou v čase, keď hladina albumínu je ešte v norme. Jeho stanovenie sa používa vo včasnej fáze realimentácie. Jeho hladiny môžu byť vyššie pri obličkovom zlyhaní a nižšie pri hepatitidách, deficite zinku a cirhóze. Medzi novšie a veľmi citlivé ukazovatele malnutrície patria fibronektín a somatomedin C. Fibronektín je glykoproteín s krátkym biologickým polčasom (12 hodín). Je syntetizovaný nielen v pečeni, ale aj v endotelových bunkách, peritoneálnych makrofágoch a fibroblastoch. Funkciou fibronektínu je ukladanie depozitov v miestach zápalu a miestach zranení, v procese hojenia rán, udržiavanie cievnej permeability, má úlohu pri adhézii buniek, pri diferenciácii buniek a tkanív a pri opsonizácii. Zníženie hladiny fibronektínu nachádzame pri malnutrícii, hladovaní, popáleninách, sepse a traume. Pri realimentácii sa dostáva na pôvodné hladiny. Somatomedín C je polypeptid štruktúrou podobný inzulínu. Jeho biologický polčas je 2 hodiny. Je citlivým ukazovateľo malnutrície a realimentácie. Nízke hladiny sú u malnutričných pacientov a obéznych v čase hladovania. Hladina somatomedínu C signifikantne stúpa v čase zahájenia realimentácie. Je jediným ukazovateľom, s tesnou koreláciou s príjmom proteínov a energie. Jeho interpretácia je obtiažna pri ochoreniach pečene, obličiek a pri autoimunitných ochoreniach.
Endokrinologické (T3, T4, TSH). Nízka hladina týchto hormónov môže svedčiť pre malnutríciu. Pri ťažkých akútnych ochoreniach klesá hladina T3 už počas prvých 24 hodín. U malnutričných pacientov v kritickom stave je opisovaný syndróm nízkého T3.
      Imunologické (absolútny počet lymfocytov, reakcie na kožné testy, špeciálne testy, vyšetrenie komplementu a ďalších markerov). Malnutrícia sa prejavuje taktiež zhoršením imunitných funkcií organizmu. Absolútny počet lymfocytov < 1500/µl je príznačný pre malnutríciu a < 900/µl pre ťažkú malnutríciu. Hladina imunoglobulínov, vyšetrenie CD4 a CD8 lymfocytov predstavujú ďalšie vyšetrenia. Malnutríciu môžeme diagnostikovať ešte aj funkčnými vyšetreniami medzi, ktoré patrí vyšetrenie svalovej sily špeciálnym prístrojom dynamometrom, alebo stiskom ruky handgripom. Silu respiračných svalov hodnotíme pomocou peak flowmetra. V indikovaných prípadoch, resp. pri vedeckom sledovaní sa používajú špeciálne vyšetrenia: vyšetrenie aktívnej telesnej hmoty (lean body mass) a tukovej hmoty (fat mass), resp.zloženie tela s použitím jedno- alebo viacdimenzionálnych bioimpedancií, CT alebo MRI vyšetrenie obsahu tuku, podvodné váženie a izotopové metódy. Nakoniec stav nutrície je možné komplexne zhodnotiť prognostickým nutričným indexom (PNI - prognostic nutritional index podľa Mullen a Buzbyho), ktorý po výpočte ukazuje riziko komplikácií chirurgického výkonu. Malnutríciu je nutné aktívne vyhľadávať. Ak sa na malnutríciu myslí od začiatku hospitalizácie, jej diagnostika je ľahká. Neoceniteľnú úlohu v diagnostike malnutrície zohráva okrem lekára zdravotná sestra a asistent výživy. Pri príjme pacienta musí byť pacient podrobený skríningu malnutrície pomocou vyplnenia skríningového dotazníka, ktorý má byť súčasťou dokumentácie pacienta (obr.). Na podklade vyplnenia skríningového dotazníka dostaneme okamžitý výsledok Pacient je bez rizika vzniku malnutrície, je bez nutnosti nutričnej intervencie, zostáva na nemocničnej liečebnej výžive podávanej stravovacou prevádzkou. Pacient je v riziku vzniku malnutrície - musí byť vyšetrený asistentom výživy (AV) do 48 hodín, ten zaistí ďalší liečebný postup. Pacient je malnutričný - je bezpodmienečne nutné vyšetrenie asistentom výživy do 24 hodín, je nutné informovať lekára, člena nutričného tímu, ktorý urobí rozpis výživy parenterálnej, enterálnej alebo kombinovanej - AIO (All In One).
      Väčšina pacientov v priebehu hospitalizácie dostáva stravu podľa štandardných diét diétneho systému. V prípade potreby zmeny diéty zmení diétu lekár alebo zdravotná sestra. Pri podávaní potravinových doplnkov a sippingu sa obraciame na asistenta výživy. Enterálnu výživu odporúča ošetrujúci lekár, resp. lekár z nutričného tímu. Zavedenie nazogastrickej a nazoenterálnej sondy rieši ošetrujúci lekár a lekár nutričného tímu. Zavedenie perkutánnej endoskopickej gastrostómie je vyčlenené pre špecializované endoskopické pracovisko, resp. PEG centrum. Kriticky chorým pacientom na jednotkách intenzívnej starostlivosti je poskytovaná špeciálna nutričná starostlivosť, vždy s prihliadnutím na stav pacienta. Špecifickým druhom nutričnej starostlivosti je domáca enterálna alebo parenterálna výživa. Podáva sa pacientom, ktorí po prepustení z nemocnice musia dostávať parenterálnu alebo enterálnu výživu. Musí byť realizovaná špecializovanými pracoviskami, ktoré majú zázemie s možnosťou hospitalizácie pacienta na lôžku JIS pre prípad výmeny katétra a pre prípady vzniknutých komplikácií (katétrová sepsa a iné).
      Poskytovateľ ústavnej zdravotnej starostlivosti má povinnosť poskytnúť pacientovi pravidelnú dostupnosť výživy primeranej veku, stravovacím zvyklostiam a zdravotnému stavu pacienta. Riziká vychádzajúce z nekvalitne poskytnutej liečebnej výživy sú porovnateľné s nekvalifikovane poskytnutou liečbou. Malnutrícia je podceňovaná a nie je jej venovaná adekvátna pozornosť. Modernizáciou diétneho systému, s vyhľadávaním a riešením nutrične problematických pacientov je možné dosiahnuť optimalizáciu nutrície pacientov, s následným znížením infekčných komplikácií, znížením mortality pacientov, znížením počtu rehospitalizácií a v neposlednom rade dosiahnuť aj zníženie finančných nákladov nemocnice.

O autorovi: MUDr. Miroslav Paľko, I. interná klinika UNLP Košice, vedúci lekár Oddelenia liečebnej výživy, ústavný dietológ UNLP Košice

 

Pridal: RNDr. Jaroslava Oravcová    
   
< Predchádzajúce   Ďalšie >
Právno-personálne inform.
Verejné obstarávanie
Nehnuteľný majetok
Tlačivá
Faktúry a objednávky
Pre zamestnancov
Kto je online?
Máme 222 návštevníkov online a 1 člena online

 
Najnovšie
Najčítanejšie

 

 
 


Louis Pasteur

 Zmluvný partner:  


©2000-2016 UNLP Košice
ISO 9001 ISO 9001